Хирургическое лечение стрессового недержания мочи у женщин. Решаем проблему раз и навсегда!

Стрессовое недержание мочи - это непроизвольная потеря порции мочи при повышении внутрибрюшного давления (кашель, смех, физическая нагрузка). Стрессовый тип наиболее часто встречающийся вариант недержания мочи у женщин. Недержание мочи представляет собой социальную и гигиеническую проблему.

Частота недержания мочи увеличивается с возрастом. По некоторым данным, около 20% женщин до 30 лет имели или имеют эпизоды недержания. Среди женщин старше 60 лет недержание мочи встречается с частотой 30-56%.

Почему так происходит?!

В норме уретру поддерживает в определенном положении соединительно-тканная структура, так называемая урогенитальная фасция. При ее повреждении (особенности родового процесса, возрастные атрофические изменения, а также изменения, обусловленные генетически), уретра становится гипермобильной, что приводит к стрессовому недержанию мочи. Следует отметить, что при некоторых неврологических заболеваниях, чувствительность мочевого пузыря нарушается. В таких случаях императивный позыв может не ощущаться больным, и недержание мочи ошибочно воспринимается как стрессовое.

Первым и основным этапом обследования является выяснение жалоб, сбор анамнеза, и анализ полученных данных. С этой целью разработано большое количество анкет и опросников, где пациентке предлагают ответить , например,  на следующие вопросы: 
- частота мочеиспускания за сутки;
- наличие непроизвольного подтекания мочи и длительность заболевания;
- постоянство связи симптомов с физической нагрузкой;
- выделение мочи при половом сношении;
- количество родов;
- особенности течения родов;
- применение акушерских пособий;
- вес детей и многое другое.

Объективный осмотр проводится в кресле, проводится кашлевая проба в положении лежа и стоя.
Выполняется УЗИ органов малого таза для исключения патологии матки и придатков. Проводят урофлуометрию, которая заключается в измерении объемной скорости мочеиспускания.

Цель уродинамического исследования заключается в диагностике сложных, рецидивирующих и смешанных форм недержания мочи, особенно при сопутствующей неврологической патологии, исключением обструктивного типа мочеиспускания. Метод позволяет подобрать индивидуальную терапию для каждой пациентки.

Золотой стандарт лечения стрессового недержания мочи - это установка синтетического импланта, так называемого субуретрального слинга, в области средней части уретры.  Имплант устанавливается в  регулируемом варианте, то есть после операции проводится ряд проб, которые позволяют судить об эффекте операции. В зависимости от результата , есть возможность ослабить или подтянуть слинг. Это значительно повышает качество операции и позволяет решить проблему раз и навсегда!
 
Основной метод лечения опущения органов малого таза - хирургический.
 
Пролапс тазовых органов - это их смещение в просвет влагалища и за его пределы. Органы малого таза (мочевой пузырь, матка, прямая кишка) занимают определенное положение за счет поддерживающего аппарата, функция которого сводится к активному и пассивному  противодействию силе тяжести и повышенному внутрибрюшному давлению. Активный компонент противодействия обеспечивается постоянным тонусом мышц тазового дна с их рефлекторным сокращением при кашле, смехе, натуживании и т.д. Пассивный компонент связан с прочным соединительно-тканными структура-производными тазовой фасции. В поддерживающем аппарате можно условно выделить 3 уровня. В зависимости от того, на каком уровне происходит повреждение, формируется та или иная клинико-анатомическая форма пролапса от незначительного провисания стенок влагалища до полного выпадения матки.

Обследование  всегда должно начинаться с выяснения жалоб и сбора анамнеза. Пациентку может беспокоить ощущение тяжести или инородного тела в области промежности, боли внизу живота,затруднение и боль при половой жизни.

Изменение анатомических соотношений в малом тазу приводит к дисфункции внутренних органов.

Так, например, при опущении передней стенки влагалища наблюдается недержание мочи, а при выраженном опущении - затруднение мочеиспускания. Опущение задней влагалищной стенки у 75% больных сопровождается запорами.

Предрасполагающими факторами развития пролапса могут быть: 
- наследственность;
- расовый фактор;
- неврологический статус;
- анатомические особенности;
- врожденная несостоятельность соединительной ткани.

К факторам, провоцирующим пролапс относят:
- роды (количество, осложнения, вес детей, акушерские пособия и операции);
- хирургические вмешательства;
- радиация;
- повреждение тазовых мышц и нервов.

Также большую роль играет пожилой возраст менопауза, психический статус, избыток массы тела, повышенный уровень физической активности.

Объективное обследование у больных с пролапсом тазовых органов проводится в тех же условиях, что и обычный гинекологический осмотр. Оценивают состояние промежности, наружных половых органов, наличие или отсутствие опущения в покое. Затем пациентку просят потужиться, добиваясь максимально выраженного опущения. На основании измерений определяют стадию и локализацию пролапса. В большинстве случаев сбора анамнеза и данных объективного осмотра бывает достаточно для постановки диагноза и определения тактики  лечения. Дополнительные методы исследования при опущении тазовых органов назначаются при нарушении их функции, а также при подозрении на сопутствующие неврологические, гинекологические, урологические или проктологические заболевания. По показаниям проводят УЗИ, уродинамическое обследование, МРТ и так далее.

Основным методом лечения опущения тазовых органов считается хирургический. К консервативным методам можно отнести изменение образа жизни: коррекция веса, рациональное питание, снижение физических нагрузок. Введение объемообразующих препаратов, проведение нитевого лифтинга, изменение объема влагалища с помощью лазера, выполнение упражнений, укрепляющих мышцы тазового дна. К сожалению, все эти методы эффективны при начальных проявлениях опущения тазовых органов, при которых  жалобы у пациентки отсутствуют, качество жизни не страдает, то есть нет особых причин для обращения к врачу. А определить проблему на данном этапе может только врач при осмотре.

Существует два основных хирургических доступа: влагалищный и трансабдоминальный, в том числе лапароскопический. При влагалищных операциях укрепляются стенки влагалища и тазовое дно с использованием тканей из области половых органов самой женщины (переднее-задняя кольпоррафия с леваторопластикой). В ходе операции могут устраняться рубцы во влагалище и промежности, полученных в ходе предыдущих родов. Также  проводится коррекция опущения путем подшивания шейки матки или купола влагалища к крестцово-остистым связкам. При удлинении шейки матки более 4 см проводится Манчестерская операция - сочетание укрепления связочного аппарата и хирургии шейки матки. После данной операции беременность не противопоказана, но исключаются роды через естественные родовые пути. Пациенткам пожилого возраста при пролапсе тазовых органов в сочетании с другими заболеваниями органов малого таза проводят экстирпацию (удаление) матки влагалищным доступом с тщательным формированием купола влагалища. В старческом возрасте при полном выпадении матки, при отсутствии проблем со стороны шейки матки, эндометрия, если нет других альтернатив, выполняется операция, направленная на частичную облитерацию (склеивание) влагалища.

Лапароскопическим доступом выполняются операции, в ходе которых используют синтетические материалы для укрепления связочного аппарата матки и  его фиксация к стенкам таза.

Реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде зависят от доступа, объема проведенной операции. Например, после проведенной пластики влагалища, рекомендуется половой покой и ограничение физической нагрузки в течении 2-х месяцев, контроль массы тела, профилактика запора.
Цель хирургического лечения - при помощи малоинвазивной методики получить наилучший результат: устранить жалобы, восстановить целостность и соотношение всех органов, вовлеченных в опущение, восстановить их функцию.

Выбирая метод хирургического лечения, врач оценивает несколько моментов: степень и вид опущения, возраст и общее состояние женщины, желание выносить и родить в будущем ребенка, характер половой жизни, состояние шейки матки и наличие других заболеваний органов малого таза.